그동안 일반인들과 보험사 사이에서 치매 진단 기준이 달라 치매 보험금 지급을 두고 분쟁이 끊이지 않았다. 이에 금융당국이 나서 '의학적 진료기준'에 부합하도록 보험 약관을 개선했다.

금융감독원은 2일 치매 보험금 지급 관련 분쟁을 막기 위해  의료자문과 보험상품자문위원회 심의와 업계 의견 수렴 등을 거쳐 '치매 진단기준'이 의학적 진료기준에 부합하는 치매 보험 약관 개정안을 발표했다. 이 개정 약관은 오는 10월부터 반영될 예정이다.

금감원이 이번에 개정한 약관에 따르면 치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하도록 했다. 또 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 개선했다.

그간 약관 상 치매진단을 할 때 '뇌영상검사(MRI, CT)' 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인되어야 하는지 여부 등이 명확하지 않았다.

보험회사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있도록 했다.

아울러 치매 보험금 지급조건도 소비자 중심으로 개선했다. 앞서 일부 보험사가 약관상 치매 보험금 지급조건으로 '특정 치매 질병코드'에 해당하거나, 치매 약제를 일정 기간 처방받을 것을 추가 요구했다.

하지만  보험회사별로 인정되는 치매 질병코드(F·G코드) 범위가 5∼20개로 달라 가입자 간 형평성 문제가 제기돼 왔다. 

금감원은 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매 질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약 사실 등은 치매 진단 시 필수 조건이 아니라는 의료자문 결과를 받아들여, 약관에 치매 보험금 지급조건으로 추가된 특정 치매 질병코드와 약제 투약 조건 등을 삭제했다.

다만, 보험료 산출 시 사용된 보험금 지급통계 등에 근거가 있는 경우에 한하여 약관상 특정 치매질병 코드 조건을 추가할 수 있다.

금감원이 치매보험 약관 개정에 나선 것은  경증 치매 보장을 확대한 치매보험 판매가 급증하고 있기 때문이다.

금감원에 따르면 3월말 현재 치매보험 보유계약은 380만건으로 지난 1~3월에 계약된 건수만 88만건에 이른다.

개정 약관은 신규 치매판매상품은 오는 10월부터 반영되며, 기번 판매 상품은 'MRI등 뇌영상검사상 이상소견이 없다는 이유'만으로, 또는 '특정치매질병코드에 해당되지 않는다'는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 예정이다.

아울러 보험회사 홈페이지에도 치매 진단기준 및 치매보험금 지급조건을 별도 안내하는 방안 추진한다.

금감원은 이런 치매보험금 지급 및 소비자 안내 등의 적정이행 여부를 모니터링해 필요시 검사국에서 검사를 실시할 계획이다.